為嚴厲打擊醫保領域各類違法違規行為，堅決守好人民群眾“看病錢”“救命錢”，潁州區運用“醫保基金監管分析及飛行檢查系統”和“智慧眼遠程查房系統”，構建了事前、事中、事后的全流程監督管理體系，有效從源頭上筑牢醫保基金的安全防線。
事前、事中動態智判，及時干預實現高效監管。建設基于醫保政策規則庫、物價規則庫和臨床診規則庫，對于“明確違規”的規則運行結果，系統自動對各類疑似違規行為進行主動性提醒或干預，同時規范臨床診療行為，提升醫保基金實用效能。根據藥品說明書，將167種慢性病用藥的最大使用劑量加入規則庫。對醫務人員超量開藥、重復開藥的違規行為預警，控制不合理醫療費用的發生。形成“問題及時展現、及時匯總、及時干預、及時消除”的動態化監管模式，實現區域醫保基金使用效能的整體提升。
事后閉環智控，飛行檢查鞏固監管成效。對醫療機構的醫保使用情況進行全面審查。借助飛檢規則庫，工作人員能夠快速定位問題，提高飛檢工作的效率和準確性。同時，系統還能對違規行為進行追溯，確保違規資金得到及時追回。實現對醫保基金使用行為的實時動態跟蹤，將醫保智能監控與醫保突襲飛檢結合，真正構建起線上線下聯動的監控體系。
“智慧眼遠程查房”，多場景立體監管創新監管方式。自動抓取生物特征、人臉識別，與定點醫療機構就醫結算信息進行比對分析，能夠篩查出“假病人、假病情、假票據”等欺詐騙保行為疑點信息。實現血液透析、康復理療等重點場景的全覆蓋。通過系統隨機創建抽查任務，不定時間、不定監管對象，抽查定點醫療機構任意病區的住院病人在床情況。有效控制冒名住院、掛床住院和降低標準入院等違規行為，保障基金安全高效運行。
自2023年以來，潁州區通過智能監控系統及時預警疑點數據共371297條，核查醫療機構142家次，追回違規使用的醫保基金68.99萬元。“智慧眼”智能監控線上抽查10次，核查34家醫療機構。下一步，潁州區將不斷推進智能監控做實做細，實現智能監控“一張網”，筑牢醫保基金監管的防線。
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