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潁州區(qū)堅(jiān)持底線思維、著力防范化解醫(yī)保基金重大風(fēng)險，嚴(yán)格監(jiān)督醫(yī)保基金使用行為，做到摸清底數(shù)、縮短天數(shù)、核準(zhǔn)錢數(shù)、心中有數(shù)，確保醫(yī)保基金安全、高效、可持續(xù)運(yùn)行。

一是加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析，摸清底“數(shù)”。堅(jiān)持定期開展醫(yī)保基金運(yùn)行分析，通報醫(yī)保基金運(yùn)行整體情況、分項(xiàng)支出、醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用分布等。通過分析，找準(zhǔn)問題，研究整改措施，努力堵塞漏洞，提高醫(yī)保基金使用效率。重點(diǎn)以參保數(shù)據(jù)庫、基金收支、待遇享受情況等指標(biāo)為基礎(chǔ)，分醫(yī)療類別對醫(yī)保基金運(yùn)行數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總梳理。利用數(shù)據(jù)關(guān)系研判基金運(yùn)行特點(diǎn)和問題，掌握基金運(yùn)行趨勢，動態(tài)監(jiān)測醫(yī)保數(shù)據(jù)，有效提升醫(yī)保基金運(yùn)行分析整體質(zhì)量。根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用總額、醫(yī)保統(tǒng)籌基金使用量、就診人次等數(shù)據(jù)，以住院率、次均住院費(fèi)用、住院人次、實(shí)際報銷比例、政策范圍內(nèi)報銷比例為重點(diǎn)分析指標(biāo)，通過與上年同期數(shù)據(jù)對比，多維度、廣角度開展運(yùn)行分析，評價醫(yī)保基金運(yùn)行整體績效，客觀反映基金運(yùn)行動態(tài)。對于變化指標(biāo)較大的問題，及時提出預(yù)警和建議。

二是優(yōu)化簡化流程，縮短天“數(shù)”。始終堅(jiān)持干實(shí)事、謀實(shí)招，深入基層一線，掌握醫(yī)療保障政策落實(shí)情況，了解基層訴求，解決參保群眾在辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)方面的難點(diǎn)堵點(diǎn)，找準(zhǔn)基層一線在經(jīng)辦服務(wù)方面的短板和不足，不斷擴(kuò)大醫(yī)保惠企惠民政策覆蓋面。認(rèn)真落實(shí)醫(yī)保經(jīng)辦一次告知制度，對照醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)清單，細(xì)化明確零星報銷受理、初審、復(fù)核、支付等環(huán)節(jié)辦理時限，確保30個工作日內(nèi)完成基金支付，針對50000元以上大額零星報銷患者，開通“綠色通道”，7個工作日完成支付，全面減輕群眾墊付資金壓力。醫(yī)藥機(jī)構(gòu)墊付資金撥付流程，取消醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按月申報環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上對賬成功，及時受理、審核、撥付，實(shí)現(xiàn)墊付資金回款“零跑腿”“免申即享”，減輕醫(yī)藥機(jī)構(gòu)工作負(fù)擔(dān)、縮短回款時限。

三是依托數(shù)據(jù)賦能，核準(zhǔn)錢“數(shù)”。注重醫(yī)保信息技術(shù)應(yīng)用，依托國家（安徽省）醫(yī)療保障信息平臺，強(qiáng)化數(shù)據(jù)賦能，敢于嘗試、率先實(shí)施業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)一體化應(yīng)用，首先開展智慧眼遠(yuǎn)程監(jiān)控應(yīng)用，全面推廣醫(yī)保基金智能監(jiān)管應(yīng)用。自2022年8月1日，潁州區(qū)在“醫(yī)保基金財(cái)務(wù)一體化系統(tǒng)”實(shí)現(xiàn)了第一筆線上待遇支付，進(jìn)入了醫(yī)保基金待遇支付的全流程電子化管理時代；2023年4月區(qū)域內(nèi)236家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全部通過信息平臺月結(jié)對賬，系統(tǒng)審核支付，全面取消醫(yī)藥機(jī)構(gòu)紙質(zhì)材料報送及業(yè)務(wù)、賬務(wù)間紙質(zhì)材料流轉(zhuǎn)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保數(shù)據(jù)全部通過線上受理、審核、審批、支付，全流程不見面、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不跑腿，不用單獨(dú)申請，累計(jì)通過業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)一體化支付零星報銷72542筆、醫(yī)保基金支出10546.25萬元，支付區(qū)域內(nèi)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)墊付醫(yī)療費(fèi)用53031.66萬元。2023年3月，在全市率先運(yùn)行“智慧眼遠(yuǎn)程查房系統(tǒng)”，系統(tǒng)隨機(jī)創(chuàng)建抽查任務(wù)，不定時間、不定監(jiān)管對象，抽查定點(diǎn)醫(yī)院任意病區(qū)的住院病人在床情況，有效控制冒名住院、掛床住院和降低標(biāo)準(zhǔn)入院等違規(guī)行為，保障基金安全高效運(yùn)行。2024年以來，通過智慧眼場景在線實(shí)時監(jiān)控系統(tǒng)，共下發(fā)任務(wù)18次，核查23家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

四是強(qiáng)化內(nèi)外監(jiān)管，做到心中有“數(shù)”。通過加強(qiáng)內(nèi)部控制管理、注重日常監(jiān)督考核，努力提高醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)水平，委托第三方審計(jì)，動員社會力量參與醫(yī)保基金監(jiān)督，讓人民獲得感、幸福感、安全感更加充實(shí)、更有保障、更可持續(xù)。每年委托第三方會計(jì)師事務(wù)所對醫(yī)保中心、商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保基金收支及經(jīng)辦行為審計(jì)。社會監(jiān)督員、人大代表、政協(xié)委員今年以來，累計(jì)提出意見建議17條。制定《潁州區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制管理規(guī)程（試行）》，從組織機(jī)構(gòu)、業(yè)務(wù)運(yùn)行、基金財(cái)務(wù)、信息系統(tǒng)、內(nèi)部控制與監(jiān)督管理5個方面，規(guī)范醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)工作，防范和化解醫(yī)療保障基金運(yùn)行風(fēng)險，保障醫(yī)療保障基金、資金安全，維護(hù)參保人員醫(yī)療保障合法權(quán)益。