聚焦醫(yī)保政策措施落實(shí)情況。通過比對(duì)動(dòng)態(tài)調(diào)整的特困人員、低保人員名單與醫(yī)保數(shù)據(jù),揭示低保、特困人員享受醫(yī)療救助信息動(dòng)態(tài)管理是否到位,困難群體是否應(yīng)保盡保、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助保障是否到位等問題;通過比對(duì)醫(yī)院HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)中的藥品、耗材進(jìn)銷差價(jià)和大數(shù)據(jù)篩選,審查是否存在進(jìn)銷差價(jià)大于零的藥品,揭示醫(yī)院是否存在患者重復(fù)住院有重復(fù)報(bào)銷、違規(guī)加價(jià)和變相加重患者負(fù)擔(dān)問題。
聚焦醫(yī)?;鹗褂霉芾砬闆r。查看基金籌集管理、經(jīng)辦管理、辦公經(jīng)費(fèi)使用情況,關(guān)注與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的資金往來、辦公經(jīng)費(fèi)的具體用途等;關(guān)注基金專戶管理是否規(guī)范,分配使用是否合理。審查醫(yī)保部門銀行存款明細(xì)賬是否將基金產(chǎn)生的利息及時(shí)繳入基金專戶,是否存在基金利息不繳或違規(guī)挪用基金利息問題;關(guān)聯(lián)比對(duì)死亡人口和醫(yī)保數(shù)據(jù),審查是否存在為已死亡人員繳納醫(yī)保費(fèi),有無違規(guī)參保,增加財(cái)政負(fù)擔(dān)的情況。
聚焦醫(yī)保結(jié)算和醫(yī)療費(fèi)用的真實(shí)性。分析疑點(diǎn)數(shù)據(jù),結(jié)合業(yè)務(wù)主管部門對(duì)相關(guān)主體處理處罰情況,從違規(guī)收費(fèi)、分解住院,限制性用藥、過渡檢查、串換診療等方面對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)地抽查,督促醫(yī)保部門對(duì)查出的類似問題進(jìn)行全面自查自糾,加強(qiáng)事中事后監(jiān)管。
